Как устроено человеческое сердце? Насколько сердце уязвимо, и как его оперируют, если оно начинает сбоить? Может ли хирург во время сложной операции предсказать ее исход? Что испытывает доктор, когда что-то во время операции начинает идти не по плану?
На эти и другие жутковатые и, без сомнения, животрепещущие вопросы отвечает британский врач Самер Нашеф в своей новой книге «Записки кардиохирурга. О сердце, работе и жизни», которая является не только полноценной научно-популярной работой о ремесле кардиохирурга, но и сборником щекочущих нервы историй из его врачебной практики.
Издательство «Альпина Паблишер» предоставило нам кусочек книги — любителям книг про медицину, хирургию и про то, как на операционном столе «все внезапно идет не так», настоятельно рекомендуется к прочтению.
Легкая операция
Самая привычная для кардиохирургов операция, которую мы выполняем чаще всего, — аортокоронарное шунтирование, сокращенно АКШ. Мы называем это «рубить капусту», и публике такое название обычно не нравится. Я не могу назвать себя сторонником политкорректности, но в данном случае понимаю, что членам семьи человека, перенесшего такую операцию, будет не очень приятно услышать из уст медсестры слова: «А, это “капуста” из седьмой палаты».
АКШ — операция, необходимая прежде всего для избавления от стенокардии, обусловленной сужением или полной блокадой коронарных артерий. Если вы страдаете стенокардией, но в остальном здоровы, то, скорее всего, попадете в больницу только накануне операции или даже утром того дня, когда вам должны ее сделать. Анестезиолог даст наркоз, а в вены введут катетеры для мониторинга жизненно важных функций и инъекций необходимых лекарств. После этого вас на каталке доставят в операционную. Там хирург раскроет грудную клетку, распилив пилой грудину по вертикальной срединной линии. От передней стенки хирург отделит внутреннюю грудную артерию (этот сосуд лучше всего подходит для шунтирования артерий, расположенных на передней поверхности сердца). Другой хирург извлечет из ноги фрагмент вены. Насколько длинным будет этот фрагмент, зависит от предполагаемого числа шунтов: для одного достаточно куска длиной с шариковую ручку, а если их будет три или больше, то длина протеза может потребовать извлечения вены от голеностопного сустава до паха. После того как хирург выделит шунты (внутреннюю грудную артерию и вену), он подключит вас к аппарату искусственного кровообращения, наложит зажим на аорту и введет раствор калия, чтобы остановить сердце.
Для начала фрагменты вены и конец внутренней грудной артерии соединят с вашими коронарными артериями ниже мест сужения или блокады с помощью маленьких швов полипропиленовой нитью. Наложение каждого сосудистого анастомоза (соединения) занимает 10–15 минут. Шунт из грудной артерии начинает работать сразу, ведь другой его конец отходит от подключичной артерии. Вены же надо присоединить к артериальной сети, и их подшивают к аорте — ближайшему артериальному сосуду, доступному в операционном поле. Когда все шунты начинают функционировать, врачи отключают аппарат искусственного кровообращения и зашивают рану на грудной клетке, оставив дренаж для удаления крови, натекшей во время операции, и контроля возможного кровотечения (если кровопотеря становится избыточной, приходится снова вскрывать грудную клетку).
В большинстве случаев операция АКШ вполне предсказуемая и относительно безопасная. Но это не означает, что она не сопровождается никаким риском. Как и другие медицинские вмешательства, она может стать чрезвычайно опасной и рискованной. Надо сказать, что большая часть операций, о которых с придыханием пишут в СМИ, — например, пересадка сердца и легких и имплантация искусственного сердца — технически не слишком сложны. Конечно, они требуют времени, труда и тщательности, но при их выполнении специалисты выделяют, удаляют и сшивают относительно крупные анатомические образования. Поэтому необходимые для такой операции технические навыки, в принципе, доступны большинству хирургов. Напротив, диаметр коронарных артерий часто не более миллиметра. Если они сильно поражены, погребены в глубине сердечной мышцы, кальцинированы или недоступны для осмотра, то накладывать шунты крайне проблематично и к тому же весьма опасно для пациента. И если наложить шов на четверть миллиметра глубже, чем следует, по ошибке зацепить противоположную стенку артерии или допустить выворот края, вместо создания проходимого шунта можно окончательно заблокировать сосуд. Блокада коронарной артерии означает инфаркт в области ее бассейна, а с инфарктом на фоне операции сердце просто не справится. Как правило, такие осложнения заканчиваются смертью пациента. Риск возрастает при наложении шунтов на труднодоступные и мелкие коронарные артерии, а также на кальцинированные и сильно пораженные атеросклерозом сосуды. Когда меня спрашивают, какая операция на сердце самая опасная и технически сложная, я, не колеблясь, отвечаю: «Сложное АКШ». Думаю, мои коллеги со мной согласятся.
После успешного окончания операции вас переведут в отделение интенсивной терапии для постоянного наблюдения и будут непрерывно регистрировать пульс, артериальное давление крови, электрокардиограмму, температуру тела и диурез (количество отделяемой мочи). Медицинские сестры будут регулярно брать у вас анализы крови, чтобы удостоверится, что легкие и почки работают нормально. Кроме того, они будут регулярно проверять состояние углеводного обмена и общего обмена веществ. Все это позволит в реальном времени получить сведения о том, как себя чувствует ваше сердце и как оно справляется со своими функциями. Через два-три часа после перевода в ОИТ, если все пойдет хорошо и если не будет избыточного кровотечения, медсестры прекратят введение анестетиков, и вы очень скоро проснетесь. Сквозь туман остаточной анестезии вы почувствуете, что в горле у вас трубка, через которую специальный аппарат дышит за вас. Если она начинает вам мешать, то это значит, что вы уже готовы к самостоятельному дыханию, и трубку удаляют. Во время операции хирурги не трогают органы, которые находятся у вас в животе, поэтому вы можете сразу принимать пищу самостоятельно, через рот. Если захотите, выпейте стакан чая. На следующее утро вас усадят в кресло-каталку и переведут из ОИТ в кардиохирургическое отделение. Еще через день вам позволят встать и пройтись вокруг кровати. А уже на третий день физиотерапевт сопроводит вас на более продолжительную прогулку. Через четыре дня вы без посторонней помощи покорите коридор, а на пятый — подниметесь и спуститесь на один лестничный марш. После этого вас выпишут домой. Поначалу дома вы будете чувствовать сильное утомление и апатию, но это продлится недолго. Когда наступит пора физических нагрузок, вы с радостью отметите, что проклятые приступы стенокардии, которые прежде не давали житья, полностью исчезли.
Так в подавляющем большинстве выглядят операции на сердце. Половина всех кардиохирургических операций, которые выполняются в мире, — это АКШ. Большинство пациентов, особенно если они относительно молоды (то есть моложе 75 лет) и не страдают тяжелыми сопутствующими болезнями, благополучно переживают эту операцию и ее последствия.
Типичный пациент, которому выполняют АКШ, — мужчина среднего возраста или старше, с избыточным весом, нередко страдающий сахарным диабетом, артериальной гипертонией и гиперхолестеринемией (повышенным содержанием холестерина в крови). С большой вероятностью он курильщик, а многие его кровные родственники страдали или страдают ишемической болезнью сердца. Лиам Хьюз, кардиолог из Норвича и мой хороший друг, как-то направил ко мне на АКШ пациентку, которую никак нельзя было назвать типичной. Звали ее Эмма Чапмен. Она была молода — всего 35 лет, стройна, не страдала ни диабетом, ни артериальной гипертонией. Холестерин тоже был в норме, и никто из родственников пациентки даже не слышал о стенокардиях и инфарктах. Единственным значимым фактором риска было курение, но оно едва ли могло спровоцировать ИБС у такой молодой женщины. Тем не менее даже при небольших физических нагрузках она страдала от одышки и приступов стенокардии и была сыта по горло таким положением вещей. Сначала Лиам никак не мог поверить в то, что у Эммы в самом деле ишемическая болезнь сердца, но симптомы были столь убедительными, что он наконец сдался и сделал пациентке ангиографию. Он ввел катетер в бедренную артерию, сделав прокол в паховой области, продвинул катетер в аорту, к месту отхождения коронарных артерий, и ввел контрастное вещество, чтобы посмотреть, как они на самом деле выглядят. Не осталось никаких сомнений: одна коронарная артерия была полностью блокирована. Это была левая передняя нисходящая артерия, расположенная на передней поверхности сердца.
Она одна из самых важных в организме человека и снабжает кровью передний отдел сердца, включая довольно большую долю мускулатуры левого желудочка. Если этот сосуд блокирован, может погибнуть значительная часть миокарда — то есть случится обширный инфаркт. Кардиологи часто называют переднюю левую нисходящую артерию «мать вдов». Артерия Эммы была блокирована полностью, но сердце находилось во вполне приличном состоянии. Ей повезло: после блокады погибла небольшая часть миокарда и сердце продолжало функционировать почти нормально. Тем не менее часть сердечной мышцы лишилась кровоснабжения и кислорода, и каждый раз во время физической нагрузки у Эммы возникал приступ стенокардии и начиналась одышка. Естественно, молодая женщина хотела что-то с этим сделать.
В данной ситуации жизни Эммы ничто не угрожало, и АКШ не улучшило бы прогноз относительно выживания: левая передняя нисходящая артерия была полностью блокирована и стать еще более непроходимой не могла. Эту блокаду пациентка пережила, а остальные коронарные артерии были в порядке. Поскольку их состояние не представляло смертельной опасности, операция могла лишь улучшить качество жизни. Так как Эмма не страдала сопутствующими заболеваниями и была молода, а риск смерти от операции не превышал 1%, я пригласил больную на амбулаторный прием. Мы обсудили перспективы, и я сообщил пациентке о возможной опасности. Она рассудила, что ради избавления от стенокардии и при условии риска менее процента все-таки стоит решиться на операцию, и согласилась. Решение мы приняли, и теперь следовало определиться с доступом к сердцу — то есть с местом и величиной разреза.
В большинстве случаев операция требует обеспечения доступа к сердцу целиком, для чего грудину распиливают вдоль по срединной линии сверху донизу, а потом разводят края в стороны. В некоторых случаях, правда, можно выполнить и не столь большой разрез, и как раз в случае Эммы это было возможно. Левая передняя нисходящая артерия находится на передней поверхности сердца. Левая внутренняя грудная артерия, которую предполагалось использовать для наложения шунта, расположена на задней поверхности передней грудной стенки слева от грудины. Расстояние между сосудами не более 5–10 сантиметров. Это значит, что можно провести шунтирование через меньший разрез под левой молочной железой. Нужно только раздвинуть ребра, отделить внутреннюю грудную артерию от грудной стенки, вскрыть перикард (сердечную сумку) и, если передняя левая нисходящая артерия будет хорошо видна и вполне доступна, соединить ее с внутренней грудной артерией получится без подключения пациентки к аппарату искусственного кровообращения. Большое преимущество «минимального вмешательства» заключается в том, что организм его почти не замечает, а сознание пациента восстанавливается очень быстро. И еще одно несомненное преимущество: послеоперационный рубец почти незаметен и его легко спрятать под бюстгальтером или купальником.
Главный недостаток такой операции — ее техническая сложность, а некоторые анатомические особенности могут сделать подобное вмешательство невозможным. Например, ничего не получится, если левая передняя нисходящая артерия находится очень далеко от внутренней грудной артерии или если она залегает глубоко в тканях миокарда. Выяснить это можно, только выполнив небольшой разрез и увидев воочию, как обстоят дела. Если оказывается, что действовать как было задумано чересчур опасно или вовсе невозможно, то единственным решением будет закрыть малый разрез и выполнить классическую операцию АКШ. В этом случае больной остается с двумя разрезами вместо одного. В моей практике переходить к большому разрезу приходилось в одном случае из десяти, а то и двадцати. Я объяснил все это Эмме и предоставил ей свободу выбора. Она остановилась на малом разрезе. Эмма была худощавой, ангиограмма показала, что левая передняя нисходящая артерия находится недалеко от срединной линии тела, и я был уверен, что операцию удастся выполнить через небольшой разрез. Я занес фамилию Эммы в список ожидания.
Эмма приехала в госпиталь утром в понедельник. Операцию назначили после обеда. Она должна была стать второй (и последней) в этот день. Пока анестезиолог Джон Маккей проводил Эмме вводный наркоз, я осматривал в ОИТ пациента, которого оперировал утром. Вдруг Маккей прислал мне на пейджер сообщение. Я поднялся наверх и увидел, что Джон сильно взволнован. Сразу же после вводного наркоза у Эммы начались нарушения сердечного ритма. Сердцебиение стало неправильным и очень быстрым.
«Мне не нравится, что ты решил обойтись минимальным разрезом, — сказал мне Джон. — Ее сердце ведет себя не лучшим образом, ритм нестабильный, и я посоветовал бы сделать срединный разрез, чтобы лучше контролировать ситуацию».
Я обдумал слова Джона, но они показались мне лишен- ными всякой логики. Перед нами была женщина с абсолютной блокадой коронарной артерии, но полностью здоровая в целом. Состояние блокированного сосуда не могло ухудшиться, а другие коронарные артерии были в полном порядке. Почему состояние вдруг должно стать нестабильным? И как, собственно говоря, распил грудины пополам улучшит положение? Я не согласился с Джоном и предложил ему ввести лекарства, нормализующие сердечный ритм, который, по моему мнению, нарушился под воздействием анестетиков. Я настаивал на исполнении первоначального плана. Джон не соглашался, но в конце концов мне удалось его убедить. Он ввел Эмме какие-то лекарства, ритм сердца нормализовался, и операция началась.
Я сделал небольшой разрез под левой молочной железой и выделил грудную артерию. После этого я вскрыл перикард и выяснил, что левая передняя нисходящая артерия была именно там, где я ожидал, но она оказалась очень узкой, диаметр ее не превышал миллиметра. Я помню, что тогда сильно удивился и подумал: «Неужели в самом деле блокада этого крошечного сосуда может вызывать тяжелую стенокардию и одышку?» Я отбросил сомнения и наложил анастомоз на артерии (то есть соединил их), а сердце между тем продолжало превосходно и ритмично биться. Джон Маккей успокоился, все шло как нельзя лучше, и через два часа мы закончили операцию и зашили рану. Я был доволен результатом и совсем забыл о нарушении ритма и малом диаметре коронарной артерии. Эмму перевели в отделение интенсивной терапии.
Вечером я должен был присмотреть за двумя дочками, потому что моей жене предстояло отправиться в школу и встретиться с учителями двух наших старших сыновей. Я приехал домой как раз в тот момент, когда жена с сыновьями собрались уезжать. Мы с девочками расположились в гостиной, болтали, играли в разные игры и смотрели телевизор. Через час раздался телефонный звонок. Звонил ординатор из ОИТ: «У вашей молодой больной, Эммы Чапмен, произошла внезапная остановка сердца. На ее фоне развилась фибрилляция желудочков (нарушение ритма, при котором разные участки сердечной мышцы начинают сокращаться хаотично, независимо друг от друга, что фактически останавливает кровообращение). Больной немедленно выполнили электрическую дефибрилляцию, и нормальный ритм восстановился. Сейчас все нормально, но я хотел, чтобы вы знали».
У меня никак не получалось понять причину такой нестабильности сердечной деятельности. Я прооперировал больную с блокированной коронарной артерией — и все. Теперь на эту артерию наложен полноценный шунт. Что такого могло случиться через два часа после операции, которая прошла без сучка и задоринки? Как развилась смертельно опасная фибрилляция желудочков? Даже если предположить, что операция была сделана неудачно и шунт оказался бесполезным или вдруг тромбировался, то состояние пациентки просто не могло стать хуже, чем было. Мне не удалось увидеть логику в том, что произошло.
Мне было нелегко взвешивать все за и против, обдумывая случай в ОИТ, и в то же время оставаться внимательным родителем. Но через полчаса я убедил себя в том, что нарушение было случайностью и теперь с Эммой все будет нормально. Я постарался сосредоточиться на дочках — в кои-то веки выпал подходящий вечер, чтобы побыть вместе.
Телефон зазвонил снова.
На этот раз звонил не ординатор, а одна из медсестер, и я понял, что произошла катастрофа. Нет знака хуже, чем звонок медсестры ОИТ. Он означает, что все очень серьезно и врач не может отойти от больного. Я подумал, что дело дрянь. Так оно и оказалось. «У больной произошла еще одна остановка сердца, снова развилась фибрилляция желудочков, и электрическая дефибрилляция оказалась бесполезной. Мы делаем непрямой массаж, и нам нужна ваша помощь».
Я плохо помню, что было в следующие несколько минут. Кажется, я позвонил нашей соседке и попытался как можно более внятно попросить ее немного посидеть с детьми, а затем прыгнул в машину и помчался в госпиталь, расположенный в 12 милях от моего дома. В машине был телефон, и я мог всю дорогу оставаться в курсе того, что происходило в ОИТ.
Продолжался непрямой массаж сердца, и по моей просьбе подготовили операционную. Еще четверть часа мне было не под силу предпринять что-то конструктивное. Нужно было просто как можно скорее добраться до госпиталя…
«Записки кардиохирурга. О сердце, работе и жизни» на сайте издательства.
